Les règles générales d’application de la « participation assuré »
La « participation assuré » est appliquée :
- dès lors qu’il y a dépassement du seuil d’exonération des actes médicaux selon les règles en vigueur, à savoir :
-
- montant supérieur ou égal à 120 euros pour des actes ou cumul d’actes CCAM
- montant supérieur ou égal à 120 euros pour un cumul d’actes NGAP et CCAM (impossible à faire avec Expressvitale)
- dès lors qu’il y a au moins un acte concerné par la participation de 24 euros.
Le décret prévoit l’application d’une seule Participation Assuré de 24 euros par séance de soins quel que soit le nombre d’actes cumulés pour atteindre le seuil d’exonération. Par séance de soins, il faut comprendre : actes dispensés à une même date, par un même professionnel de santé, pour un même patient.
Cas général
Voici un exemple d'application du PAV pour un patient standard avec les différentes étapes à suivre...
- Saisissez votre acte CCAM (Exemple : AMQP012)
- Ajoutez un acte NGAP, nommé "PAV"
- Sélectionnez la première ligne, puis dans la colonne de droite "Réglages", choississez "Acte"
- Ouvrir le volet "Remboursement AMO" sur la partie basse de la colonne et cochez "PAV"
- Vérifiez que la part patient est au moins de 24 €
Cas particulier : AME - CMU - CSS - Alsace Moselle
Vous devez saisir le PAV, mais la participation assurée est prise en charge par l’organisme complémentaire ou le régime du patient.
- Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire – CSS (ex-CMU-C et ACS)
- Les bénéficiaires de la Complémentaire santé – facture en TP AMO+AMC
- Les bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME)
- Les personnes affiliées au régime d’Alsace-Moselle
3. Cas d'exclusion de la PAV (AT - ALD...)
- Nature d’assurance : Accident du Travail /Maladie Professionnelle, et Maternité.
- Bénéficiaires dits « exonérés » : pensionnés d’invalidité ou de guerre, titulaires de rentes AT, ....
- Soins conformes au protocole ALD.
- Certains soins particuliers sont exonérés : traitement de la stérilité, soins aux prématurés, test de dépistage du virus HIV.
- Soins dispensés dans le cadre d’un programme national de prévention maladie.
- Titulaires d’une allocation de solidarité aux personnes âgées (FSV).
- Caisse de Prévoyance et de Retraite de la SNCF prend en charge le PAV
